STROKE

Defenisi 
Secara umum stroke merupakan gangguan pembuluh darah otak atau gangguan sirkulasi serebral atau juga merupakan gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan.

Stroke merupakan gangguan fungsional otak yang bersifat: fokal dan atau global, akut, berlangsung antara 24 jam atau lebih, disebabkan gangguan aliran darah ke otak, tidak disebabkan karena tumor/infeksi.

B.     Klasifikasi

Penggolongan stroke berdasarkan perjalanan penyakit, dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :

a)      Serangan iskemik sepintas (TIA) : merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

b)      Progresif atau inevolution (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stoke dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat.

c)      Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap.

Penggolongan stroke berdasarkan patologi:

a)      Stroke hemoragi:

Stroke Hemorrhagic meliputi pendarahan di dalam otak (intracerebral hemorrhage) dan pendarahan di antara bagian dalam dan luar lapisan pada jaringan yang melindungi otak (subarachnoid hemorrhage). Pada stroke hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70 persen kasus stroke hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.          Terdapat dua jenis utama pada stroke yang mengeluarkan darah : intracerebral hemorrhage dan subarachnoid hemorrhage. Gangguan lain yang meliputi pendarahan di dalam tengkorak termasuk epidural dan hematomas subdural, yang biasanya disebabkan oleh luka kepala. Gangguan ini menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dipertimbangkan sebagai stroke.

b)     Stroke non hemoragik atau stroke iskemik           

Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.          

Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung. Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Emboli lemak jarang menyebabkan stroke. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.

Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke.

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan.
Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun.
Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

C.     Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang muncul tergantung daerah otak dan saraf yang terkena :

Ø  Adanya  serangan defisit neurologis fokal, berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

Ø  Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh. Baal atau mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, terasa seperti terkena cabai, rasa terbakar

Ø  Mulut, lidah mencong bila diluruskan

Ø  Gangguan menelan : sulit  menelan, minum suka keselek

Ø  Bicara tidak jelas (rero), sulit berbahasa, kata yang diucapkan tidak sesuai keinginan atau gangguan bicara berupa pelo, sengau, ngaco, dan kata-katanya tidak dapat dimengerti atau tidak dipahami  (afasia). Bicara tidak lancar, hanya sepatah-sepatah kata yang  terucap

Ø  Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat

Ø  Tidak  memahami  pembicaraan  orang lain

Ø  Tidak  mampu  membaca  dan menulis, dan tidak memahami tulisan

Ø  Tidak dapat berhitung, kepandaian menurun

Ø  Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh

Ø  Hilangnya kendalian terhadap kandung kemih, kencing yang tidak disadari

Ø  Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil

Ø  Menjadi pelupa ( dimensia)

Ø  Vertigo ( pusing, puyeng ), atau perasan berputar yang menetap saat tidak beraktifitas

Ø  Awal  terjadinya  penyakit  (Onset) cepat, mendadak dan biasanya terjadi pada  saat  beristirahat atau bangun  tidur

Ø  Hilangnya penglihatan, berupa penglihatan terganggu, sebagian lapang pandangan tidak terlihat, gangguan pandangan tanpa rasa nyeri, penglihatan gelap atau ganda sesaat

Ø  Kelopak  mata sulit  dibuka  atau  dalam keadaan terjatuh  

Ø  Pendengaran hilang atau gangguan pendengaran, berupa tuli satu telinga atau  pendengaran  berkurang

Ø  Menjadi lebih sensitif: menjadi mudah menangis atau tertawa

Ø  Kebanyakan tidur atau selalu ingin tidur

Ø  Kehilangan keseimbangan, gerakan tubuh tidak terkoordinasi dengan baik, sempoyongan, atau terjatuh

Ø  Gangguan kesadaran, pingsan sampai tidak sadarkan diri

Ø  Hemiplegia Dekstra dan Sinistra

Hemiplegia Dekstra (kanan)

·               Masalah persepsi motorik/penglihatan

·               Kehilangan daya ingat

·               Impulsive

·               Kekurangan insight/penilaian, memerlukan pengawasan

Hemiplegia Sinistra (Kiri)

·               Gangguan komunikasi

·               Belajar dengan peragaan

·               Akan belajar dari kesalahan

·               Mungkin memerlukan pengawasan karena masalah komunikasi

D.    Faktor resiko

a.      Faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan :

Ø Umur

Ø factor familial dan ras

b.      Faktor risiko yang dapat dikendalikan seperti:

Ø hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akanterganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.

Ø penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif),

Ø kolesterol tinggi

Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis(menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan factor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner.

Ø obesitas,

Ø kadar hematokrit tinggi,

Ø diabetes

Ø Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang
berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan
menyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebut
kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak.

Ø kontrasepsi oral,

Ø merokok

Ø penyalahgunaan obat,

Ø konsumsi alcohol.

Diagnosis Banding dan Perbedaan Bentuk Stroke

Kriteria Perbedaan	Stroke Hemoragik		Stroke Iskemik
	Parenchymatous Hemorrhage	Subarachnoid Hemorrhage	Trombosis of Cerebral vessels	Embolism of Cerebral vessels
Usia	45-60 th	20-40 th	50 th	Tidak penting pada sumber emboli
Tanda awal	Sakit kepala menetap	Sakit kepala sementara	Serangan TIA (iskemik sementara)	Tidak sakit kepala
Wajah	Hiperemi pada wajah, injeksi konjungtiva	Hiperemi pada wajah, tampak blefarosipasme	Pucat	Pucat
Saat timbulnya penyakit	Mendadak, kadang pada saat melakukan aktivitas dan adanya tekanan mental	Mendadak, merasa ada tiupan di kepala	Secara perlahan, sering pada malam hari atau menjelang pagi	Mendadak
Gangguan kesadaran	Penurunan kesadaran mendadak	Gangguan kesadaran yg reversible	Kecepatan menurunnya sesuai dengan memberatnya deficit neurologis	Sering pada awal kejadian atau perubahan yang terjadi sesuai dengan beratnya deficit neurologis
Sakit Kepala	Kadang-kadang	Kadang-kadang	Jarang	Jarang
Motor excitation	Kadang-kadang	Kadang-kadang	Jarang	Jarang
Muntah	70-80%	>50%	Jarang 2-5%	Kadang-kadang (25-30%)
Pernafasan (breathing)	Irreguler, mengorok	Kadang Cheyne-Stokes kemungkinan bronchorrea	Jarang terjadi gangguan pada kasus proses hemisfer	Jarang terjadi gangguan pada kasus proses hemisfer
Nadi (Pulse)	Tegang, Bradiardi lebih sering daripada takikardia,	Kecepatan nadi 80-1100x permenit	Mungkin cepat dan halus	Tergantung pada etiologi penyakit jantung
Jantung (heart)	Batas jantung mengalami dilatasi, takanan aorta terdengar pada bunyi jantung II	Patologi jantung jarang	Lebih sering kardiosklerosis, tanda ‘hipertonik’ jantung	Alat jantung, endokarditis, aritmia kardiak
Tekanan darah (Blood pressure)	Hipertensi arteri	Jarang meningkat ( mungkin menetap tak merubah )	Bervariasi	Bervariasi
Paresis atau Plegia ekstremitas	Hemiplegia dengan aktivitas berlebih, ekstensi abnormal	Biasa tidak ada. Jarang ada pada lutut.	Hemiparesis lebih prominen pada salah satu ekstremitas bisa mengarah ke hemiplegia	Hemiparesis, kelemahan di salah satu ekstremitas lebih tampak dari pada yang lainnya. Kadang-kadang mangarah ke hemiplegia
Tanda patologi	Kadang-kadang bilateral, tampak lesi pada salah satu sisi selebral	Kadang-kadang mengarah ke bilateral	Unilateral	Unilateral
Rata-rata perkembangan penyakit	Cepat	Cepat	Secara perlahan	Cepat
Serangan	Jarang	30 %	Jarang	Jarang
Tanda awal iritasi meningeal	Kadang-kadang	Hampir selalu	Jarang	Jarang pada gejala awal penyakit
Pergerakan mata	Kadang-kadang	Kadang-kadang	Kadang-kadang	Jarang
Cairan serebrospinal	Berdarah atau xanthocromic dengan peningkatan tekanan	Kadang-kadang perdarah	Tidak berwarna dan jernih	Tidak berwarna dan jernih
Fundus mata	Kadang-kadang perdarahan dan perubahan pembuluh darah	Jarang perdarahan	Perubahan sklerotik pembuluh darah	Perbedaan perubahan darah (aterosklerosis dan vaskuitis)
Echo-EG	Terdapat tanda pergantian M-Echo dan hematoma	Tidak terdapat tanda pergantian M-Echo di edema otak intracranial	Tidak terdapat tanda pergantian M-Echo atau kemungkinan pergantian hingga 2mm keutuhan pada pagi hari pertama stroke	Tidak terdapat tanda pergantian M-Echo atau kemungkinan pergantian hingga 2mm keutuhan pada pagi hari pertama stroke

PENATALAKSANAAN MEDIS

1.      Manitol

a.      Indikasi

·         Menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi karena edema serebral

·         Meningkatkan diuresis pada pencegahan dan/atau pengobatan oliguria yang disebabkan gagal ginjal

·         Menurunkan tekanan intraocular

·         Meningkatkan ekskresi uriner senyawa toksik

·         Sebagai larutan irigasi genitouriner pada operasi prostat atau operasi transuretral.

b.      Kontraindikasi

·         Hipersensitif terhadap manitol

·         Penyakit ginjal parah (anuria)

·         Dehidrasi parah

·         Pendarahan intrakranial aktif kecuali selama kraniotomi

·         Gagal jantung progresif

·         Kongesti pulmonary

·         Disfungsi ginjal setelah pemakaian manitol, edema pulmonari parah atau kongesti.

c.       Efek Samping

Sakit dada, gagal jantung kongestif, sirkulasi berlebihan, hiper-/hipotensi, takikardia, kedinginan, konvulsi, pusing, sakit kepala, rash, urtikaria, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dehidrasi dan hipovolemia karena diuresus cepat, hiperglikemia, hipernatrimea, hiponatremia (dilustional), hiperkalemia yang diinduksi hiperosmolalitas, asidosis metabolik intoksikasi mual, muntah, disuria, poliuria, pandangan kabur, gagal ginjal akut, nekrosis tubular, edema pulmonari, rhinitis, reaksi alergi.

d.      Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian

Anak-anak :

·         I.V : dilakukan uji dosis (untuk menilai fungsi ginjal): 200 mg/kg selama 3-5 menit untuk menghasilkan kecepatan aliran urin sekurangnya 1 mL/kg selama 1-3 jam.

·         Dosis awal : 0.25-1 g/kg. Dosis pemeliharaan : 0.25-0.5 g/kg diberikan setiap 4-6 jam

Dewasa    :

·         I.V : dilakukan uji dosis (untuk menilai fungsi ginjal) : 12.5 g(200 mg/kg) selama 3-5 menit untuk menghasilkan kecepatan aliran urin sekurangnya 30-50 mL urin per jam, jika kecepatan tidak meningkat, lakukan uji kedua.

·         Jika tes ini tidak menghasilkan output urin yang diharapkan, dilakukan pemeriksaan kembali.

·         Dosis awal : 0.2-1 g/kg.

·         Dosis pemeliharaan : 0.25-0.5 g/kg setiap 4-6 jam, dosis harian lazim : 20-200 g/24 jam.

·         Tekanan intrakranial : edema serebral : 0,25-1.5 g/kg/dosis I.V dalam larutan 20%-50% larutan dalam > 30 menit, pertahankan osmolalitas serum 310 sampai <320 mOsm/kg

·         Pencegahan gagal ginjal akut (oliguria) : 50-100 g.

·         Pengobatan oliguria : 100 g

·         Pre operasi neuro : 1.5-2 g/kg diberikan 1-1.5 jam sebelum operasi

·         Penurunan tekanan intraokular : 1.5-2 g/kg dalam larutan 20%-50%; berikan selama 30 menit.

·         Pasien lanjut usia : berikan rentang dosis awal terendah.

·         Manitol dikontraindikasikan untuk keadaan gagal ginjal parah. Hati-hati pada penggunaan pada pasien dengan penyakit ginjal.

·         Pada pasien dengan gangguan hati : tidak dilakukan penyesuaian dosis.

e.       Interaksi

·         Dengan Obat Lain :  Toksisitas litium (dengan hiponatremia yang diinduksi diuretik

·         Terhadap Kehamilan :  Faktor resiko : C

·         Terhadap Ibu Menyusui : Distribusi ke dalam air susu tidak diketahui, gunakan dengan perhatian

f.       Bentuk Sediaan : Infus 20%

g.      Farmakologi

·         Onset kerja : diuresis injeksi : 1-3 jam, penurunan tekanan intrakranial : ~15-30 menit.

·         Distribusi : pada saluran ekstraselular (kecuali pada konsentrasi eksterm), tidak berpenetrasi pada sawar darah otak (umumnya penetrasinya lemah).

·         Metabolisme : melalui hati.

·         T½ eliminasi : 1-1.6 jam

·         Ekskresi : melalui urin (sebagai obat tidak berubah)

h.      Peringatan

Jangan diberikan pada pasien sampai diketahui fungsi ginjal dan kecepatan aliran urin ; lakukan 2-3 uji dosis untuk mengetahui fungsi ginjal. Dapat menyebabkan disfungsi ginjal terutama pada penggunaan dosis tinggi, hati-hati pada pasien yang menggunakan obat nefrotoksik lain, dengan sepsis atau penyakit ginjal.Untuk mengurangi efek samping, sesuaikan dosis untuk mempertahankan osmolalitas serum lebih rendah dari 320 mOsm/L. Hentikan penggunaan jika terjadi nekrosis tubular akut. Pada pasien edema serebral, manitol dapat terakumulasi pada otak (menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial kembali) jika digunakan pada waktu yang lama dengan infus kontinyu, pemberian bolus berkala lebih direkomendasikan. status kardiovaskular harus dimonitor, jangan memberikan larutan manitol bebas elektrolit dengan darah. Jika terjadi hipotensi, monitor perfusi serebral untuk memastikan kesesuaiannya.

i.        Mekanisme Aksi

Meningkatkan tekanan osmosis dari filtrat glomerular yang menginhibisi reabsorpsi tubular air elektrolit dan meningkatkan output uriner.

j.        Stabilitas Penyimpanan

Simpan pada suhu kamar 15°-30°C, hindari penyimpanan beku, kristalisasi dapat terjadi pada suhu rendah, jangan menggunakan larutan yang sudah mengandung kristal, pemanasan dengan menggunakan penangas air dan pengocokan keras dapat dilakukan untuk melarutkan kembali, dinginkan larutan pada suhu kamar sebelum digunakan.

2.      Citicholine.

a.       Indikasi

Ø  Pada stadium akut untuk gangguan kesadaran akibat cedera kepala, bedah otak, dan infark serebral stadium akut.

Ø  Pada stadium kronis untuk meningkatkan rehabilitasi anggota gerak atas dan bawah pada hemiplegia akibat apopleksi serebral.

b.      Kontra Indikasi

Ø  Hipersensitif terhadap citicholine

Ø  Pada stadium akut, dosis lazim adalah 250-500 mg, 1-2 kali sehari dengan cara drip IV atau injeksi IV.

Ø  Pada stadium kronis, dosis lazim adalah 100-300 mg, 1-2 kali sehari dengan cara injeksi IV atau IM.

Ø  Dosis dapat ditingkatkan disesuaikan dengan kondisi pasien

c.       Efek Samping

Ø  Syok

Ø  Hipersensitivitas dengan gejala ruam-ruam

Ø  Psikoneurologik : jarang terjadi : umumnya insomnia, sakit kepala, pusing, kram.

Ø  Gastrointestinal : umumnya mual atau anoreksia

Ø  Hati : umumnya menunjukkan gejala fungsi hati abnormal

Ø  Mata : diplopia

Ø  Lain-lain : umumnya merasa panas, perubahan tekanan darah yang mendadak, atau malaise.

d.      Peringatan dan Perhatian

Ø  Untuk gangguan kesadaran akibat cedera kepala dan bedah otak, citicholine sebaiknya diberikan bersama dengan obat hemostatik.

Ø  Untuk gangguan kesadaran akibat infark serebri akut, citicholine sebaiknya mulai diberikan dalam waktu 2 minggu pasca stroke.

Ø  Pemberian IM hanya bila terpaksa

Ø  Pemberian IV: IV harus secara pelan.

e.       Penyimpanan:

Simpan terlindung dari cahaya, pada suhu 15-30 °C

3.      Ranitidine

• Ranitidine 25 mg/mL injeksi (1 box berisi 10 ampul @ 2 mL
• Ranitidine 150 mg tablet (1 box berisi 10 strip @ 10 tablet)

a.      Indikasi

Ø  Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.

Ø  Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.

Ø  Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik).

Ø  Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.

b.      Kontra Indikasi

Penderita yang hipersensitif terhadap Ranitidine.  

c.       Sediaan

1.      Ranitidine injeksi

Ø  Injeksi i.m. : 50 mg (tanpa pengenceran) tiap 6 – 8 jam

Ø  Injeksi i.v. : intermittent.

• Intermittent bolus : 50 mg (2 mL) tiap 6 – 8 jam. Encerkan injeksi 50 mg dalam larutan NaCl 0,9% atau larutan injeksi i.v. lain yang cocok sampai diperoleh konsentrasi tidak lebih dari 2,5 mg/mL (total volume 20 mL). Kecepatan injeksi tidak lebih dari 4 mL/menit (dengan waktu 5 menit).
• Intermittent infusion : 50 mg (2 mL) tiap 6 – 8 jam. Encerkan injeksi 50 mg dalam larutan dekstrosa 5% atau larutan i.v. lain yang cocok sampai didapat konsentrasi tidak lebih besar dari 0,5 mg/mL (total volume 100 mL).
• Kecepatan infus tidak lebih dari 5 – 7 mL/menit (dengan waktu 15 – 20 menit).
• Infus kontinyu : 150 mg Ranitidine diencerkan dalam 250 mL dekstrosa atau larutan i.v. lain yang cocok dan diinfuskan dengan kecepatan 6,25 mg/jam selama 24 jam. Untuk penderita sindrom Zollinger-Ellison atau hipersekretori lain, Ranitidine injeksi harus diencerkan dengan larutan dekstrosa 5% atau larutan i.v. lain yang cocok sehingga diperoleh konsentrasi tidak lebih dari 2,5 mg/mL. Kecepatan infus dimulai 1 mg/kg BB/jam dan harus disesuaikan dengan keadaan penderita.

2.      Ranitidine oral

• 150 mg 2 kali sehari (pagi dan malam) atau 300 mg sekali sehari sesudah makan malam atau sebelum tidur, selama 4 – 8 minggu.
• Tukak lambung aktif 150 mg 2 kali sehari (pagi dan malam) selama 2 minggu.
• Terapi pemeliharaan pada penyembuhan tukak 12 jari dan tukak lambung Dewasa : 150 mg, malam hari sebelum tidur.
• Keadaan hipersekresi patologis (Zollinger - Ellison, mastositosis sistemik) Dewasa : 150 mg, 2 kali sehari dengan lama pengobatan ditentukan oleh dokter berdasarkan gejala klinik yang ada. Dosis dapat ditingkatkan sesuai dengan kebutuhan masing-masing penderita. Dosis hingga 6 g sehari dapat diberikan pada penyakit yang berat.
• Refluks gastroesofagitis Dewasa : 150 mg, 2 kali sehari.
• Esofagitis erosif Dewasa : 150 mg, 4 kali sehari.
• Pemeliharaan dan penyembuhan esofagitis erosif Dewasa : 150 mg, 2 kali sehari.
• Dosis pada penderita gangguan fungsi ginjal Bila bersihan kreatinin < 50 mL / menit : 150 mg / 24 jam. Bila perlu dosis dapat ditingkatkan secara hati-hati setiap 12 jam atau kurang tergantung kondisi penderita.
• Hemodialisis menurunkan kadar Ranitidine yang terdistribusi.

d.      Efek Samping

• Sakit kepala
• Susunan saraf pusat, jarang terjadi : malaise, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo, agitasi, depresi, halusinasi.
• Kardiovaskular, jarang dilaporkan : aritmia seperti takikardia, bradikardia, atrioventricular block, premature ventricular beats.
• Gastrointestinal : konstipasi, diare, mual, muntah, nyeri perut. Jarang dilaporkan : pankreatitis.
• Muskuloskeletal, jarang dilaporkan : artralgia dan mialgia.
• Hematologik : leukopenia, granulositopenia, pansitopenia, trombositopenia (pada beberapa penderita). Kasus jarang terjadi seperti agranulositopenia, trombositopenia, anemia aplastik pernah dilaporkan.
• Lain-lain, kasus hipersensitivitas yang jarang (contoh : bronkospasme, demam, eosinofilia), anafilaksis, edema angioneurotik, sedikit peningkatan kadar dalam kreatinin serum.

.

e.       Peringatan dan Perhatian

• Umum : pada penderita yang memberikan respon simptomatik terhadap Ranitidine, tidak menghalangi timbulnya keganasan lambung.
• Karena Ranitidine dieksresi terutama melalui ginjal, dosis Ranitidine harus disesuaikan pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal.
• Hati-hati pemberian pada gangguan fungsi hati karena Ranitidine di metabolisme di hati.
• Hindarkan pemberian pada penderita dengan riwayat porfiria akut.
• Hati-hati penggunaan pada wanita menyusui.
• Khasiat dan keamanan penggunaan pada anak-anak belum terbukti.
• Waktu penyembuhan dan efek samping pada usia lanjut tidak sama dengan penderita usia dewasa.
• Pemberian pada wanita hamil hanya jika benar-benar sangat dibutuhkan.

f.       Interaksi Obat

• Ranitidine tidak menghambat kerja dari sitokrom P450 dalam hati.

• Pemberian bersama warfarin dapat meningkatkan atau menurunkan waktu protrombin.

g.      Cara kerja obat

·         Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung.

·         Pada pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum yang diperlukan untuk menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 36–94 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 6–8 jam.

·         Ranitidine diabsorpsi 50% setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma dicapai 2–3 jam setelah pemberian dosis 150 mg. Absorpsi tidak dipengaruhi secara nyata oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2 ½–3 jam pada pemberian oral, Ranitidine diekskresi melalui urin

h.      Penyimpanan

Ranitidine injeksi disimpan di tempat sejuk dan kering suhu 4–25oC, terlindung dari cahaya, harus dengan resep dokter. Ranitidine tablet disimpan di tempat kering, suhu 15–30oC, terlindung dari cahaya.

4.      Ceftriaxone
a. Indikasi

Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.  

b. Kontra Indikasi

Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin (sebagai reaksi alergi silang)

c. Sediaan

Ø  Dewasa dan anak > 12 tahun dan anak BB > 50 kg : 1 - 2 gram satu kali sehari. Pada infeksi berat yang disebabkan organisme yang moderat sensitif, dosis dapat dinaikkan sampai 4 gram satu kali sehari.

Ø  Bayi 14 hari : 20 - 50 mg/kg BB tidak boleh lebih dari 50 mg/kg BB, satu kali sehari.

Ø  Bayi 15 hari -12 tahun : 20 - 80 mg/kg BB, satu kali sehari. Dosis intravena > 50 mg/kg BB harus diberikan melalui infus paling sedikit 30 menit.

d.      Lamanya pengobatan

Lamanya pengobatan berbeda-beda tergantung dari penyebab penyakit seperti pengobatan dengan antibiotik pada umumnya, pemberian obat harus diteruskan paling sedikit sampai 48 - 72 jam, setelah penderita bebas panas atau pembasmian kuman tercapai dengan nyata.

e.       Peringatan dan Perhatian

Ø  Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat, kadar plasma obat perlu dipantau. - Sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil (khususnya trimester I).

Ø  Tidak boleh diberikan pada neonatus (terutama prematur) yang mempunyai resiko pembentukan ensephalopati bilirubin.

Ø  Pada penggunaan jangka waktu lama, profil darah harus dicek secara teratur.

f.       Interaksi Obat

Kombinasi dengan aminoglikosid dapat menghasilkan efek aditif atau sinergis, khususnya pada infeksi berat yang disebabkan oleh P.aeruginosa & Streptococcus faecalis.   .: Lain-lain :.

g.      Penyimpanan

Simpan pada suhu < 25^oC, lindungi dari cahaya. Obat yang sudah dilarutkan sebaiknya digunakan segera. Larutan ini boleh disimpan maksimum 8 jam pada suhu < 25°C atau 7 hari di dalam lemari es.

h.      Kelebihan Ceftriaxone

Spektrum aktivitas anti bakteri nya luas, mencakup bakteri gram negatif dan gram positif dengan masa kerja yang panjang dimana efek bakterisidal (membunuh bakteri) dapat bertahan selama 24 jam. Ceftriaxone cepat berdifusi ke dalam jaringan dan cairan tubuh. Ceftriaxone dapat menembus sawar darah otak sehingga dapat dicapai kadar obat yang cukup tinggi dalam cairan serebrospinal.

5.      Captopril

a.       Indikasi

Untuk hipertensi berat hingga sedang, kombinasi dengan tiazida memberikan efek aditif, sedangkan kombinasi dengan beta bloker memberikan efek yang kurang aditif. Untuk gagal jantung yang tidak cukup responsif atau tidak dapat dikontrol dengan diuretik dan digitalis, dalam hal ini pemberian kaptopril diberikan bersama diuretik dan digitalis.

b.      Kontra Indikasi

Penderita yang hipersensitif terhadap kaptopril atau penghambat ACE lainnya (misalnya pasien mengalami angioedema selama pengobatan dengan penghambat ACE lainnya).

Komposisi:
Setiap tablet mengandung kaptopril 12,5 mg.
Setiap tablet mengandung kaptopril 25 mg.
Setiap tablet mengandung kaptopril 50 mg.

c.       Cara Kerja Obat

Kaptopril merupakan obat antihipertensi dan efekif dalam penanganan gagal jantung dengan cara supresi sistem renin angiotensin aldosteron. Renin adalah enzim yang dihasilkan ginjal dan bekerja pada globulin plasma untuk memproduksi angiotensin I yang besifat inaktif. "Angiotensin Converting Enzyme" (ACE), akan merubah angiotensin I menjadi angiotensin Il yang besifat aktif dan merupakan vasokonstriktor endogen serta dapat menstimulasi sintesa dan sekresi aldosteron dalam korteks adrenal.

Peningkatan sekresi aldosteron akan mengakibatkan ginjal meretensi natrium dan cairan, serta meretensi kalium. Dalam kerjanya, kaptopril akan menghambat kerja ACE, akibatnya pembentukan angiotensin ll terhambat, timbul vasodilatasi, penurunan sekresi aldosteron sehingga ginjal
mensekresi natrium dan cairan serta mensekresi kalium. Keadaan ini akan menyebabkan penurunan tekanan darah dan mengurangi beban jantung, baik 'afterload' maupun 'pre-load', sehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Vasodilatasi yang timbul tidak menimbulkan reflek takikardia.

d.      Dosis

Kaptopril harus diberikan 1 jam sebelum makan, dosisnya sangat tergantung dari kebutuhan penderita (individual).

Dewasa : Hipertensi, dosis awal: 12,5 mg tiga kali sehari.

Bila setelah 2 minggu, penurunan tekanan darah masih belum memuaskan maka dosis dapat ditingkatkan menjadi 25 mg tiga kali sehari. Bila setelah 2 minggu lagi, tekanan darah masih belum terkontrol sebaiknya ditambahkan obat diuretik golongan tiazida misal hidroklorotiazida 25 mg setiap
hari.

Dosis diuretik mungkin dapat ditingkatkan pada interval satu sampai dua minggu. Maksimum dosis kaptopril untuk hipertensi sehari tidak boleh lebih dari 450 mg.

Gagal jantung 12,5- 25 mg tiga kali sehari; diberikan bersama diuretik dan digitalis, dari awal terapi harus dilakukan pengawasan medik secara ketat. Untuk penderita dengan gangguan fungsi ginjal dsiis perlu dikurangi disesuaikan dengan klirens kreatinin penderita.

e.       Peringatan dan Perhatian

Keamanan penggunaan pada wanita hamil belum terbukti, bila terjadi kehamilan selama pemakaian obat ini, maka pemberian obat harus dihentikan dengan segera. Harus diberikan dengan hati-hati pada wanita menyusui, pemberian ASI perlu dihentikan karena ditemukan kadar dalam ASI lebih tinggi daripada kadar dalam darah ibu. Pemberian pada anak-anak masih belum diketahui keamanannya, sehingga obat ini hanya diberikan bila tidak ada obat lain yang efektif.

Pemakaian pada lanjut usia harus hati-hati karena sensitivitasnya terhadap efek hipotensif. Hati-hati pemberian pada penderita penyakit ginjal. Pengobatan agar dihentikan bila terjadi gejala-gejala angiodema seperti bengkak mulut, mata, bibir, lidah, laring juga sukar menelan, sukar bernafas dan serak.
Konsultasikan ke dokter bila menggunakan suplemen potassium, potassium sparing diuretic dan garam-garam polassium.

Pemakaian obat penghambat ACE pada kehamilan dapat menyebabkan gangguan/kelainan organ pada fetus atau neonatus, bahkan dapat menyebabkan kematian fetus atau neonatus.

Pada kehamilan trimester ll dan lll dapat menimbulkan gangguan antara lain: hipotensi, hipoplasiatengkorak neonatus, anuria, gagal ginjal reversible atau irreversible dan kematian. Juga dapat terjadi oligohidramnios, deformasi kraniofasial, perkembangan paru hipoplasi, kelahiran prematur, perkembangan retardasi-intrauteri, paten duktus arteriosus.  Bayi dengan riwayat di mana selama di dalam kandungan ibunya mendapat pengobatan penghambat ACE, harus diobservasi intensif tentang kemungkinan terjadinya hipotensi, oligouria dan hiperkalemia.

f. Efek Samping

Kaptopril menimbulkan proteinuria lebih dari 1 g sehari pada 0,5% penderita dan pada 1,2% penderita dengan penyakit ginjal. Dapat tejadi sindroma nefrotik serta membran glomerulopati pada penderita hipertensi. Karena proteinuria umumnya terjadi dalam waktu 8 bulan pengobatan maka penderita sebaiknya melakukan pemeriksaan protein urin sebelum dan setiap bulan selama 8 bulan pertama pengobatan.

Neutropenia/agranulositosis terjadi kira-kira 0,4 % penderita. Efek samping ini terutama terjadi pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal. Neutropenia ini muncul dalam 1 - 3 bulan pengobatan, pengobatan agar dihentkan sebelum penderita terkena penyakit infeksi. Pada penderita dengan resiko tinggi harus dilakukan hitung leukosit sebelum pengobatan, setiap 2 minggu selama 3 bulan pertama pengobatan dan secara periodik. Pada penderita yang mengalami tanda-tanda infeksi akut (demam, faringitis) pemberian kaptopril harus segera dihentikan karena merupakan petunjuk adanya neutropenia.      

Hipotensi dapat terjadi 1 - 1,5 jam setelah dosis pertama dan beberapa dosis berikutnya, tapi biasanya tidak menimbulkan gejala atau hanya menimbulkan rasa pusing yang ringan. Tetapi bila mengalami kehilangan cairan, misalnya akibat pemberian diuretik, diet rendah garam, dialisis, muntah, diare, dehidrasi maka hipotensi tersebut menjadi lebih berat. Maka pengobatan dengan kaptopril perlu dilakukan pengawasan medik yang ketat, terutama pada penderita gagal jantung yang umumnya mempunyai tensi yang nomal atau rendah.

Hipotensi berat dapat diatasi dengan infus garam faal atau dengan menurunkan dosis kaptopril atau diuretiknya.Sering terjadi ruam dan pruritus, kadang-kadang terjadi demam dan eosinofilia. Efek tersebut biasanya ringan dan menghilang beberapa hari setelah dosis diturunkan. Teriadi perubahan rasa (taste alteration), yang biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama dan menghilang meskipun obat diteruskan.

Retensi kalium ringan sering terjadi, terutama pada penderita gangguan ginjal, sehingga perlu diuretik yang meretensi kalium seperti amilorida dan pemberiannya harus dilakukan dengan hati-hati

f.       Interaksi Obat:

Ø  Alkohot.

Ø  Obat anti inflamasi terutama indometasin.
Suplemen potassium atau obat yang mengandung potassium.
Obat-obat berefek hipotensi

g.      Cara penyimpanan

Simpan di tempat sejuk dan kering, terlindung dari cahaya.

6.      Diltiazem

a.    Indikasi

Pencegahan dan terapi angina, hipertensi

b.    Kontra Indikasi

Bradikardia berat, gagal jantung kiri disertai dengan bendungan paru, blok atrioventrikel jantung derajat 2-3 (kecuali memakai pacemaker), sick sinus syndrome, porfiria, kehamilan dan menyusui.

c.    Perhatian

kurangi dosis pada pasien dengan gangguan hati, ginjal, dan jantung.

d.   Dosis

Ø  Formula standar: 60 mg 3x sehari (pada lansia dosis awal 2x sehari). Naikkan bila perlu hingga 360 mg sehari

Ø  Formula dengan masa kerja yg lebih panjang: 240 mg sekali sehari (pada lansia dan pasien gangguan hati, 120 mg sehari) ). Naikkan bila perlu hingga 360 mg sehari

e.    Sediaan

tablet 60 mg, kapsul 120 mg, 180 mg, 240 mg

f.         Efek Samping

bradikardia, blok sino-atrial jantung, berdebar, pusing, hipotensi, lemas, gangguan pencernaan, bengkak (terutama di kaki).

7.      KCl oral

8.      Baklofen

9.      Baclofen

Baclofen merupakan agonis reseptor GABA -ergik, tidak berefek langsung pada sambungan saraf-otot, tetapi mengurangi transmisi monosinaptik maupun polisinaptik di Medula Spinalis. Tempat kerjanya diduga presinaptik pada reseptor GABA-B.

Baclofen mengatasi sebagian komponen spasitisitas spinal; spasme fleksor dan ektensor yang involuntier terutama akibat lesi spinal.Efektivitas pada kejang/spasme sehubungan dengan Multipel Sklerosis kira-kira 65 %. Perbaikan tidak tuntas tetapi bermakna yaitu berkurangnya penderitaan, lebih mandiri dalam mengurus diri, kurang terganggu tidur dan meningkatnya kemampuan latihan fisik.

DAFTAR PUSTAKA

Http://www.rajawana.com/artikel/kesehatan/345-stroke.html, di download pada 01-01-2011 dan pukul  14:44

Http://medicastore.com di download pada tanggal 01-01-2011dan pukul 14:18

Bruner dan Suddart . Keperawatan Medikal bedah. Jakarta:EGC